Doença de Buerger: O mal das pernas cansadas

Buerguer - tipo de trombose inflamatória

• Características da doença

A doença de Buerger afeta os vasos sanguíneos das mãos, braços, pernas e pés, provocando o seu inchaço (vasculitis) e impedindo a circulação do sangue (isquemia, um problema circulatório). Afeta sobretudo os homens asiáticos (japoneses, coreanos, chineses, do sudeste asiático, indianos, turcos, do leste da Europa, etc.) de idades entre os 30 e 40 anos. As mulheres constituem 5% dos casos. Fumar está intimamente relacionado com o aparecimento e o desenvolvimento desta doença. Esta enfermidade também poderá surgir em pessoas que nunca fumaram, mas que, na maioria, poderão ter sido fumadores passivos (respirando o fumo exalado por outros). 

Se o paciente deixar de fumar imediatamente após o diagnóstico positivo da doença de Buerger, a recuperação é muito rápida. Portanto, em pacientes com esta doença é absolutamente necessário deixar de fumar antes de iniciar o tratamento. Quando os vasos sanguíneos se obstruem de tal forma que surgem sintomas de isquemia e a medicação tem pouco ou nenhum efeito, não há outro remédio senão efetuar um transplante de vasos para se obter uma recuperação completa. No entanto, se o paciente continuar a fumar, nenhum tratamento dará resultado. 

Aqueles que não puderem deixar de fumar não responderão ao tratamento e poderão, eventualmente, sofrer amputações das extremidades inferiores e dos dedos. Em alguns casos pontuais, poderão até morrer, devido à coagulação na carótida e nas artérias cervicais. No Japão, o Ministério da Saúde, Trabalho e Segurança Social classificou a doença de Buerger como uma doença grave, de tal modo que os gastos de tratamento para os pacientes com ela diagnosticados estão cobertos pelo governo japonês.

• Como se diagnostica?

Geralmente, pode-se suspeitar de um caso de doença de Buerger se um homem asiático, com idade entre 30 e 40 anos, que fume 20 ou mais cigarros por dia, apresentar os seguintes sintomas: sentir dor e frio nos dedos dos pés e das mãos; aparecimento de úlceras e gangrena, ou quando há uma claudicação intermitente na barriga da perna e nas plantas dos pés. Nestes casos, o paciente deve submeter-se a testes para vários tipos de problemas vasculares, incluindo, por fim, uma arteriografia. 

Durante a mesma, podemos reconhecer algumas das características da doença de Buerger (Fig. 36, 37). Começa a acumular-se uma pigmentação negra ao longo dos vasos sanguíneos, que é também característica de uma doença chamada flebite migratória, que afecta as veias dos braços e das pernas. Não é possível diagnosticar a doença de Buerger se o paciente é diabético ou tem tensão arterial alta, ou se se suspeita de que possa estar a desenvolver uma arteriosclerose ao mesmo tempo. 

Se, após o paciente ser submetido a um reconhecimento por um especialista médico, este concluir que a doença é efectivamente a de Buerger, enviará as análises pertinentes ao Comité Prefeitural local para a doença de Buerger, para que fique registada e reconhecida como tal. Ao receber o reconhecimento oficial, será emitida a acreditação necessária para que se isente o paciente de quaisquer custos relacionados com o tratamento da doença. Essa isenção deve ser renovada anualmente.

• Qual é o tratamento?

Sabemos que fumar é a causa de muitas doenças, tais como a arteriosclerose e o cancro do pulmão, mas não existe outra doença que reflita de forma mais directa e contudente as consequências do tabaco que a doença de Buerger. Visto que a progressão dos sintomas da doença e o fumar estão intimamente relacionados, a presença deste hábito mede-se de forma objectiva antes do início do tratamento. Há uma forma muito simples de se saber se o paciente fuma ou não. 

Colhe-se uma amostra de sangue da veia e mede-se a concentração de monóxido de carbono na hemoglobina. Se esta for superior a 1%, o paciente é considerado um fumador, e o tratamento é interrompido. Um cigarro pode contrair os vasos sanguíneos durante cerca de 20 minutos. A trombose provocada pelo tabaco estende-se, piorando o problema circulatório. Os pacientes com doença de Buerger afirmam que fumam para aliviar a dor, o que é completamente falso: fumar só piora a dor. Por outro lado, se o paciente for capaz de abster-se de fumar, o tratamento então terá êxito. As úlceras nos dedos dos pés provocam uma dor de tal modo intensa que por vezes impede o paciente de dormir à noite.

Se o paciente se abstiver estritamente de fumar e tomar os vasodilatadores receitados, a dor desaparecerá após um período de uma a quatro semanas, e as úlceras também se curarão de forma natural. Se, após vários meses, estando as úlceras completmente curadas, o paciente começar novamente a fumar, as úlceras reaparecerão. Aqueles que repetirem esse padrão de deixar e voltar a fumar, deverão submeter-se a tratamento para as úlceras uma e outra vez , até que começam a perder dedos dos pés e, no fim, podem chegar a perdê-los na totalidade. 

Acontece o mesmo com os dedos das mãos, com a diferença de que vão ficando cada vez mais curtos. Desde que o paciente se abstenha de fumar, o problema circulatório não piorará. No entanto, a recuperação não é completa, porque as artérias que estiverem obstruídas não voltarão a abrir-se. Esta oclusão das artérias provoca uma sensação de frio nas mãos e nos dedos e nas pernas e, entre outras coisas, continuará um sintoma chamado claudicação intermitente. 

Com a claudicação intermitente, depois de se andar uma distância curta, o paciente é acossado com uma sensação de dor na barriga da perna e nas plantas dos pés, tão intensa de forma que é forçado a parar para descansar antes de poder seguir. Andar depressa e subir escadas converte-se num esforço muito duro, o que poderá constituir um grande obstáculo para o dia-a-dia e a vida profissional, sobretudo para os homens em idade de trabalhar. Alguns vasodilatadores poderão ser eficazes nesses casos (abaixo de 30%), mas a maioria não o são, e será imprescindível realizar uma operação de bypass para curar a claudicação intermitente. Aliás, a operação de bypass é absolutamente necessária em casos em que o paciente se abstém de fumar mas a dor não desaparace e não o deixa dormir, ou quando o grau de ulceração é tal que o tratamento poderia ser muito demorado.

• Quais são os efeitos de uma operação de bypass?

No caso da doença de Buerger, mediante a operação de bypass tenta-se curar sobretudo os problemas circulatórios nas pernas. Durante esta operação, parte de uma veia superficial (a veia safena magna: para mais informação recomenda-se cnsultar o capítulo sobre o tratamento da arteriosclerose oclusiva) é extraída e transplantada para as artérias afectadas nos membros inferiores. 

Algumas das dificuldades experimentadas nas operações de bypass para curar a doença de Buerger incluem espasmos ou contracções nas artérias ligadas com o vaso transplantado, o que estreita enormemente os vasos; uma trombose recorrente que leva a uma? coexistência? do implante com as artérias que se encontram inflamadas; ou inflamação das veias das pernas (ou das extremidades superiores) que vão ser utilizadas no transplante. Nestes casos, várias veias do pescoço e do torso são unidas e depois implantadas, o que constitui uma operação bastante complicada. 

A operação de bypass também se pode realizar nas artérias dos calcanhares e das plantas dos pés. Se a operação for bem sucedida, a dor cessará completamente e as ulcerações curar-se-ão. Eis alguns motivos para uma posterior obstrução do vaso transplantado: 

1) em casos em que a operação não se efectuou adequadamente, 

2) em casos em que foi implantada uma veia de má qualidade, 

3) em pacientes que voltem a fumar após a operação. 

No caso 1), este é um factor muito importante para um resultado insatisfatório após a operação, que sairá à luz ao verificar-se o relatório do cirurgião. É uma possibilidade que não deve ser descartada até o cirurgião ter o relatório. 

No caso 2), a qualidade da veia de implante deve ser verificada antes da operação. 

Quanto ao ponto 3), é o mais difícil de confirmar e, no entanto, é a razão mais comum para o bypass ficar bloqueado na doença de Buerger. Para que esta operação tenha êxito, e para conceder uma vida o mais longa possível ao vaso implantado, o paciente deve deixar de fumar definitivamente. Após a operação, o paciente deverá ser examinado de três em três meses para observar a sua evolução e, em cada uma dessas visitas, se analisará o nível do monóxido de carbono para se confirmar se o paciente deixou realmente de fumar. Uma vez superados estes obstáculos, pode-se garantir a eficácia ou desobstrução de um enxerto por bypass por um prazo de 20 anos. Passados 20 anos, quando o paciente atinge a idade em que as artérias começam a endurecer, o implante poderá começara endurecer também, pelo que será necessário realizar a operação de novo.

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